我今天分享的内容是关于病历书写方面的法律风险控制，以及日常工作中会遇到的一些问题。
一、什么是病历
病历一般是指医务人员在医疗活动当中形成的一些文字符号，包括图表、影像、切片等这些资料的总和。
1、从使用过程上分为门诊病历和住院病历。
2、从形式上分为手写病历和电子病历。以前都是用手写病历，现在随着科技的发展，电子病历越来越多，关于电子病历和手写病历，其实还是有一些区别，这些都是大家需要注意的地方。
3、从法律层面上来讲，我国的《职业医师法》、《侵权责任法》都对病历有一些具体的要求，包括病历的具体使用方法，以及病历相关法律责任等等。
4、从法规层面来讲，主要是《医疗事故处理条例》和《医疗机构处理条例》。另外关于病历的具体规章，主要由《病历书写基本规范》卫计委年发布，还有一个《电子病历书写基本规范》是年4月1日重新发布的，里面有一些新的内容规定。
很多同事在工作当中经常发现一个问题：我知道这些法律法规的名称，也看过这些法律法规，但是记不住，也不知道该怎么用。我认为，医院的管理者或者管理层来说，对于这种法律法规，只要看一遍知道在哪些方面有规定，并根据它的相关规定，医院内部使用的具体规则，不需要完全了解。
二、病历的内容
病历里面有很多内容，包括：医嘱单、住院单，各种手术的记录、麻醉的记录等。
实际工作当中主要是把病历的内容分成2个部分（病历的内容也有不同的权利义务），客观病历和主观病历。
1、客观病历：客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历；
2、主观病历：记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
为什么把主客观病历和主观病历进行分析呢？主要区别是：对于客观病历来讲，我们发生了医疗事故或者发生了纠纷，患者一方是可以进行复制和摘抄的。对于主观病历，患者是不可以复印的，但是患者有权利对主观病历进行封存。客观病历和主观病历的分类对于患者的权力是不一样的。
怎么分辨客观和主观病历？分辨的方法就是患者在就诊过程当中的病情和治疗的描述性意见属于客观病历，而判断性的意见属于主观病历，比如说医生对病情的分析研究是属于判断性的，就属于主观病历。对于客观病历，患者是有权利复印的。根据法律规定，在复印病历时患者本人必须在场。在复印病历时会出现一个问题，一些不太正规的病案室就会把病历完全交给患者本人去复印，有的患者会把里面的知情同意书抽走，将来患者诉讼的时候，医院提供不了知情同意书，将承担医疗损害的赔偿责任。
对于主观病历，患者是没有权利去复印的，但是患者有权利把病历进行封存，封存的时候双方放在一个统一的文档里，医院院方加盖一个公章，由患者本人进行签字。
医院管理规定：封存是有期限的，比如说1年之内起诉，1年之内如果不起诉的话，我们就解封了，这种说法其实是错误的。医院规定是不能去对抗法律规定的，法律规定：任何封存的病历，在启封的时候一定要当着患者的面进行启封，不要单方面去启封，医院方不力的责任。
另外，在法律诉讼当中法院调取的问题，院方可能会经常接触法院调取的问题，医院调取任何医疗方面的，不管是主观病历还是客观病历都必须提供。医院会去钻法律法规的空子，将主观客观病历里面的哪些可以调取、哪些不可以调取去对抗法院调取，结果被法院进行了罚款，大家需要谨记。
《侵权责任法》中病历的规定是纠纷当中是最重要的一条，每次只要应付医疗纠纷都会涉及这一条。如果患者有损害以下列情形之一：①违反法律、行政法规规章，以及其它有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造篡改或销毁病历资料，就推定医疗机构有过错。
推定的意思是指：哪怕你在客观上医疗机构确实没有过错，你只要是有了上列情形就会推定有过错。在日常工作中有注意到一些医疗美容机构，存在不写病历的情况。
我之前接触过一个案例，医院，有个患有多年的哮喘病患者，每医院开一些处方药，后来有一次患者再去开处方药的时候，因为和医生关系很熟，医生就没有写病历让他直接去拿药。他回家吃完药突然猝死了，家属发现他猝死的情况以后报了警，结果警察来了以后问家属“你们是否要做尸检”，他们家人说不需要做。后来都处理完了以后，他们亲属思考说：“这人挺好的，四十来岁怎么突然死了”，医院的问题。医院，医院说一直是吃药从来没有问题，后来患者就要求赔偿10万块钱，医院直接拒了。患者的亲属就提起民事诉讼，民事诉讼必然就涉及医疗事故责任鉴定。在鉴定过程当中，医院院方提供相应的门诊病历，结果门诊病历院方手里没有，然后就让患者提供，患者提供的门诊病历上，这一天的就诊情况是空白。然后鉴定机构根据《侵权责任法》58条，医院承担次要责任，造成人员死亡的结果，医院大概是赔偿27万。医院也很冤，一直上诉结果也没有改变，这就说明了：一定要写病历。
三、病历书写的规范
我们在工作当中最常遇到的一个争议就是病历上的修改到底是属于篡改还是笔误？因为根据法律规定，只要是病历存在篡改的行为，医疗机构应当承担相应的过错责任。大家也都知道在写字的过程当中难免会有错字，笔误和篡改到底是怎么界限？其实是有清楚的界限的。关于医疗机构《病历的书写规范》当中是有明确的约定。
为了减少争议，工作人员在病历书写的过程当中出现错字的时候。工作人员必须要用双划线划在错字上，一定要保留原来的记录清楚可辨，要在修改的地方注明修改时间、修改人的签名，切记不得采用这种刮、粘、涂等方式掩盖或者去除原来的字迹。
电子病历的修改，一定要在打印出来之前进行修改。如果打印出来了以后发现错误，只在电子系统上进行了修改，而患者的书面的病历上没有修改，如果产生了诉讼，会承担篡改病历的后果，所以说一定要注意地方。
此外，关于电子病历实际上和硬盘上自己去设立一个文档，这种病历打印一个文稿是完全不同的，医院大部分用的电子病历都是购买系统，系统里面对于你的修改痕迹、包括你操作的所有的流程的都会留下痕迹。如果将来调取的话都可以调到，所以千万不要在这上面犯错误。
病历书写的时限要求。在法律法规当中，对病历书写有一个明确的时限要求。比如手术记录必须要在24小时之内完成、抢救记录应该是在6小时之内完成、死亡出院转院记录需要在24小时之内完成，还有很多其它的具体的时限要求，大家可以翻看《病历书写规范》。
举一个手术记录24小时的时限要求的例子，手术过程中发生了纠纷，如果是在24小时之内，患者就提出来要求封存相关的病历。对医疗人员来讲，可以在封存之后继续进行手术记录。因为还没有到24小时的时限，医院可以以后补做手术记录。但是反过来说，如果患者的家属提出来是在手术1周之后要求封存的病历，时候就不能对手术记录进行改动，病历已经封存了。如果封存的记录的时候，医疗人员没有补上病历书写，要承担一个不利的责任。所以医疗人员一定要遵守病历的时限性。
知情同意书对我们医疗机构最有效、最有力的一个文件。它相当于是咱们老百姓常说的霸王条款。因为知情同意书是咱们自己起草的，咱们可以把这种相关的风险，一次性告知给患者。知情同意书是不允许修改，这里面规定了对我们相对有利的一些内容，可以变作为将来处理纠纷的一个依据。
知情同意书的分类：①手术治疗知情同意书；②麻醉手术知情同意书；③输血治疗知情同意书；④病危病重通知书；⑤特殊检查和治疗的同意书。
同意书到底应该由谁签署？作为医疗美容行业来讲，我们是有一定的特殊性，我们的患者都是追求美，追求改良的一种患者，而并非是就医的一种患者。本人在18岁以上的，我们要求他本人签字，就算是他的配偶他的父母签字也不可以，是有明确约定的：18岁以上的，然后必须是由其本人签字。而对于18岁以下，必须得由其监护人来签字。监护人主要就是父亲或者母亲等，必须由他的法定代理人来进行签字。如果没有签字的话，肯定是视为咱们医疗机构有过错的，在将来发生医疗纠纷是很被动的。
有些人认为咱们医疗美容行业，比如说发生医疗纠纷，到底是适用《消费者权益保护法》，还是适用《侵权责任法》。适用这2个法律法规其实区别非常大的，根据《消费者权益保护法》规定，如果说咱们在诊疗过程当中出现了一些瑕疵，可以被认定为欺诈或者说宣传上有问题，可以受到一个双倍赔偿。如果适用《侵权责任法》必须依据过错、依据实际的损失的数额进行赔偿。
现实生活当中就会遇到一些比较小的纠纷。他们就会要求适用《消费者权利保护法》，我认为是不能的，因为咱们是一种医疗服务合同纠纷，并非是普通的消费合同纠纷，所以咱们还是要严格的使用《侵权责任法》。如果患者来了以后说要求适用《消费者权益保护法》，咱们可以私有权拒绝他。
另外还有一个需要注意的问题，在抢救的过程当中，发生了意外情况需要抢救的话，病人本人不能签字，近亲属又不能签字的情况下，根据《侵权责任法》医疗机构的负责人或者被授权的负责人，也是有权利进行这种手术抢救或者其它抢救行为的，并只有在抢救或者危重的情况下，咱们医疗机构负责人是有权利签字进行相关的手术。
四、病历管理误区
日常当中每天都要发生涉及到医疗工作人员的具体行为。据我的观察，现在病历管理方面，医疗机构还是存在一些误区：
1、认为病历主要是以处理纠纷为主的功能，主要是用在打官司的时候才用的，实际上并不是。病历有很多功能，可以作为案例讨论，大家共同学习或者作为资料、数据进行分析和存储等等。在我看来，病历更多的功能的是作为预防纠纷的产生。每个医疗纠纷的产生，它的前端，总是存在一些大量问题。只有在医疗纠纷爆发的时候，我们才发现它的问题。
2、医院的病历管理是因人而异还是因时而异。有的医生比较负责任，他就会把病历管理的很好，该写的东西，该填的东西该保存的东西都存得很好；有的医生相对比较粗心、然后他可能就会少一些；医院刚刚做相关的病历管理制度的时候，可能院长督促的比较严，就比较严一些，然后过一段时间，这种风过去了，又松了。其实这些问题都为将来出现医疗纠纷埋下了隐患，所以大家在过程当中一定要注意这些问题。
五、病历的法律风险防控
1、风险评估阶段。风险评估就是指大家对工作当中的问题进行一个评估，医院医院聘用医院的风险进行评估，进行摸底儿。平时大概我们会有医院，通过和咱们的医生沟通、了解，和患者接触以后写的病历，再到病案室里面对前期的所有的病历进行了具体的一个一个摸牌，找到其中有问题的病历和不符合规范的病历，然后拿着这些病历来进行分析和记录。
在过程当中，主要有几种问题：
①不写病历，这种是最极端的，大家一定要避免。
②病历书写的不规范。通过《病历书写的规范》相关的文件对比，就会发现很多的不规范，比如说时间的不规范、签字的不规范、书写的不规范、或者内容的缺少等等。
③病历书写不及时。有很多都是事后去补、实习医生签字，没有签字、护士签字，包括知情同意书当中有些签字是代签。这些都是我们在工作过程中发现的一些主要问题。
我给大家的建议是一定要安排专业的人员，做风险检查、风险评估的工作。风险检查重点评估之后，大家一定要出具报告，对于所有出现的问题进行梳理，风险问题清单出来以后，我们就进行下一步的风险应对工作。
2、风险应对。风险应对是指针对我们现在出现的问题，包括可能出现的问题做出具体的规定。规定有以下2个要求：
①一定要细致，
②一定要贯彻、细致，规定做出来容易关键是如何贯彻。我建议每个医疗机构一定要出具体的病历质量评分标准。有了标准才有操作性。评分标准与医生的绩效或者奖金相挂钩。如果做的好的可以多发奖金，如果做得差的，要扣除相应的绩效奖金。只有这样的才能贯彻下去。
住院病历质量标准：
①不合格的一级，只要出现这种相关的情况，病历直接就视为不合格。
②出现首页空白、出院病人没有出院记录、录入性别错误、入院记录的主要疾病漏诊等情况，这种情况就属于严重的质量问题。
③其它问题，包括血型填写错误、首页上的出院诊断填写错误、漏项、病程记录没有在规定时间内完成等等，这些严重的缺陷。说这些是告诉大家一定要有具体的风险应对包括病历书写的具体的评分标准。标准要求大家及时的对医疗人员进行培训，并且和奖惩制度相应的挂钩，只有形成一个完整的体系，咱们才能够贯彻下去，才能规避相应的法律风险。医院完成了风险评估和风险应对，也有相应的制度也认识到了相应的风险，也知道了这种风险如何规避。那我们就需要做好监督与检查工作。
3、监督与检查。监督就是对病历进行检查，对病历进行监督。如果说医疗人员比较少，患者比较多，咱们采取一些其它的办法，例如用计算机信息系统去对照或者采取抽查的方式等等。另外需要检查，每一年大家需要对整体的数据进行统计。在统计数据的基础上再进一步的发现存在的问题，或者对相应的规章制度进行修改，形成一个良性的循环。在过程当中需要进一步的改进、进一步的完善，大家才会形成一个更加完整的体系，医院的进一步的发展。
以上，就是我今天给大家分享的病历书写规范及风险防控的具体内容，病历是一个很繁琐的、很复杂的、很重要的内容，需要我们在生活中慢慢去细心发现。
